Web-Educational Colorectal Meeting 2020 – Report

Nei giorni 30 Novembre e 1° Dicembre 2020 si è svolto il Web-Educational Colorectal Meeting “Emorroidi e Ragadi”, promosso dalla Società Italiana di Chirurgia Colo-rettale.

L’incontro, promosso dai Proff. Filippo La Torre e Giovanni Milito, è stato sviluppato su piattaforma Zoom in modo da poter essere fruibile su larga scala da qualunque professionista interessato all’evento, ed ha avuto il riscontro di una copiosa partecipazione da parte di chirurghi esperti del settore e di illustri esponenti della chirurgia proctologica.

Nella prima giornata, il webinar è stato suddiviso in due sessioni articolate su presentazioni inerenti la malattia emorroidaria, con la partecipazione in qualità di moderatori e critical reviewers dei Proff. John Nicholls, L. Basso, I. Giani, A. Infantino, G.A. Binda, C. Elbetti e G.A. Santoro.

Dopo una puntuale introduzione ai lavori da parte del Presidente della SICCR Roberto Perinotti, la prima lettura dal titolo “Una web-app in proctologia 2.0”, analisi di un’applicazione per smartphone dedicata alla proctologia, è stata svolta da D. Passannanti. L’idea, concepita all’interno del progetto Chirurgia Low/Love Cost, coniuga il progresso tecnologico alle esigenze sia del medico o chirurgo proctologo all’atto della visita che del personale infermieristico. Disponibile per PC, Tablet e smartphone, l’app si propone di migliorare l’assistenza fornita al paziente e, allo stesso tempo, facilitare il lavoro dei professionisti sanitari mantenendo costi contenuti. Sono presenti diverse sezioni dedicate al medico, al personale infermieristico di reparto e di sala operatoria, ed al paziente nella quali si affronta in modo sintetico ma completo tutto l’iter diagnostico e terapeutico del paziente proctologico: dalla illustrazione delle tecniche chirurgiche ai codici DRG utili in proctologia, dagli scores diagnostici validati allo strumentario chirurgico, dalla gestione del post-operatorio ai modelli per il consenso informato, con ampia disponibilità di contenuti informativi per il paziente arricchiti da immagini e video.

“Checklist postoperatoria in chirurgia proctologica: utile sempre, indispensabile oggi” è stato il tema affrontato da D. Telesco, il quale, muovendo da una revisione della letteratura, ha sottolineato la necessità di standardizzare uno strumento di monitoraggio del paziente nell’immediato post-operatorio. Lo studio presentato, effettuato nel periodo Gennaio- Dicembre 2018 presso l’Ospedale Israelitico e il Policlinico Umberto I di Roma, mediante un disegno caso-controllo ha confrontato due gruppi di pazienti omogenei per caratteristiche demografiche e patologia di base, i quali hanno ricevuto lo stesso counselling post-operatorio, integrato nel gruppo di studio dalla somministrazione di una checklist. Le attuali limitazioni negli accessi alle strutture ospedaliere e le conseguenti difficoltà di sorveglianza post-operatoria dei pazienti rendono ancora più stringente la necessità di disporre di strumenti ausiliari al tradizionale esame clinico in presenza.

L’impatto critico esercitato dalla pandemia SARS-COV2 sulle unità operative chirurgiche, con sospensione di attività di screening, di elezione chirurgica e di follow-up, è stato oggetto anche della lettura “Re-scheduling proctologic surgery after lock-down: development of a scoring system” di G.B. Martinisi. Il relatore ha presentato i risultati di uno studio osservazionale condotto presso l’Unità di Colonproctologia Chirurgica dell’Ospedale Val Vibrata, su un campione di 137 pazienti in attesa di un trattamento chirurgico per patologia proctologica benigna alla data di blocco nazionale. Gli Autori hanno sviluppato un originale score (Procto-score) per il calcolo di un indice di gravità dei pazienti e la loro stratificazione in tre classi di priorità decrescente (A urgenti, B differibili, C riprogrammabili).

Successivamente, D. Telesco ci ha proiettato ne “Il futuro della classificazione della malattia emorroidaria”, sviscerando punti di forza e limiti della classificazione di Goligher ed evidenziando la necessità per la comunità dei chirurghi colorettali di disporre di una nuova classificazione validata e condivisa. Attraverso una revisione puntuale della letteratura internazionale del recente passato, sono state analizzati i pros e cons di numerose proposte classificative quali SPHC, Sodergren score, PSS, HSS, l’Hemo-Fiss- QoL, PATE 2006, BPRST e A/CTC. Esprimendo l’auspicio di poter disporre nel prossimo futuro di uno strumento che tenga conto della pluralità di fattori che concorrono a definire il quadro clinico della malattia emorroidaria (asimmetria dei pacchetti emorroidari, sintomi prevalenti e accessori, grado di prolasso, tono sfinteriale, dolore, impatto sulla quality of life, ecc.), è stata promossa l’idea di una collaborazione sinergica fra gli esperti per giungere ad un’auspicabile consensus conference sul tema.

Nella sua seconda presentazione, “Strumentario chirurgico proctologico. I divaricatori isostatici”, D. Passannanti ha esaminato due diversi divaricatori anali. Il primo prevede un sistema a due anelli rotanti: l’inferiore fissato direttamente ai glutei del paziente e il superiore che ruota sul precedente azionando un sistema di leve che generano il movimento radiale, con forma e dimensioni delle valve simili al divaricatore di Eisenhammer. Sull’anello esterno sono state realizzate delle incisioni che permettono di fissare gli elastici e dare una giusta tensione agli aghi CBR, ottenendo così una maggiore luce sul campo operatorio senza arrecare danni allo sfintere anale. Il secondo divaricatore (ma in questo caso è più corretto parlare di valva) è caratterizzato da una parte centrale e un’estremità smussa, misurando complessivamente 10,7 cm con una larghezza massima della valva di 3 cm. L’angolo formato dal manico e dal corpo centrale misura 100° consentendo all’accessorio un’escursione di 360° all’interno del canale anale. I vantaggi andrebbero ricercati in una migliore visibilità, nel coinvolgimento del secondo operatore e in una minore necessità di spostamento dello strumento durante tutto l’intervento. Il diametro esterno minore consente di ridurre al minimo il potenziale trauma dell’apparato sfinteriale, caratteristica particolarmente utile per il trattamento dei pazienti a rischio di incontinenza anale o con danno sfinteriale accertato.

M.R. Mastrangeli ha presentato “Radiofrequency Hemorrhoidectomy with new Ligasure Exact: a Technical Guide of our Standardized Technique”. Fra le diverse tecniche sviluppate con l’obiettivo di ridurre il dolore postoperatorio e i tempi di guarigione post-emorroidectomia escissionale, il nuovo Ligasure Exact viene proposto come device sicuro e veloce e che soddisfa i requisiti di basso tasso di complicanze, rapida guarigione delle ferite e tempi ridotti di inabilità lavorativa. L’analisi di 8 studi randomizzati controllati, che hanno arruolato complessivamente 760 pazienti, suggerisce risultati incoraggianti in termini di durata dell’intervento e dolore postoperatorio, in assenza di differenze significative relative a tasso di guarigione, complicanze postoperatorie e incontinenza fecale. Studi clinici ulteriori sono auspicabili per verificare se la standardizzazione della tecnica possa significativamente migliorare i risultati e la qualità di vita dei pazienti.

La seconda sessione si è aperta con la relazione “Embolization of the superior rectal artery for symptomatic hemorrhoidal disease. Results at 6 months follow-up of the first 43 patients treated at Treviso Hospital” T. Stecca ha presentato un nuovo approccio terapeutico per il trattamento della malattia emorroidaria sintomatica, tramite l’embolizzazione dell’arteria rettale superiore. End point dello studio era il successo tecnico e clinico della metodica nella malattia emorroidaria di II e III grado. Da marzo 2019, sono stati reclutati 43 pazienti sottoposti alla procedura e valutati a 7 giorni, 1 mese e 6 mesi. Il ricovero ospedaliero non eccede le 24 ore, il dolore post-procedurale è assente e i pazienti possono riprendere la loro normale attività dopo la dimissione. Lo studio suggerisce che l’embolizzazione emorroidaria è una tecnica sicura ed efficace nel trattamento della malattia emorroidaria sintomatica, che può essere offerta a pazienti giovani che non vogliono sottoporsi ad intervento escissionale e, in ambito di emergenza, a pazienti in terapia anticoagulante, o non idonei alla chirurgia.

D. Zigiotto ha presentato la lettura “Active perirectal bleeding after stapled haemorrhoidopexy treated with angioembolization, how to manage a rare complication of a common procedure”. L’emorroidopessi con stapler è stata ampiamente diffusa nella comunità scientifica chirurgica per la sua fattibilità tecnica e i suoi presupposti fisiopatologici, tuttavia numerose segnalazioni in letteratura hanno evidenziato il rischio di complicanze life-threatening benché infrequenti. L’autore ha riportato il caso clinico di una donna di 41 anni sottoposta ad emorroidopessi con stapler per malattia emorroidaria di terzo grado sintomatica, refrattaria alla terapia medica: la procedura è stata complicata da sanguinamento peri-rettale e shock emorragico, trattati con successo mediante una tempestiva angioembolizzazione superselettiva. In letteratura mancano evidenze circa la gestione di questa complicanza e varie proposte sono state riportate. Gli Autori propongono un algoritmo terapeutico basato sui parametri emodinamici del paziente, che include il packing transanale per l’ematoma stabile, l’angioembolizzazione dell’arteria rettale superiore per l’emorragia attiva alla TC e l’emostasi transanale iniziale per pazienti instabili, eventualmente associata a laparoscopia esplorativa se concomita un’eco-fast positiva. Se non drenato, è obbligatorio un attento monitoraggio della potenziale infezione dell’ematoma, che richiederebbe il drenaggio chirurgico tempestivo. Il relatore ha sottolineato come la chirurgia transanale con stapler debba essere eseguita preferibilmente in centri dedicati, che dispongano di servizi di radiologia interventistica e chirurgia d’urgenza anche in orario notturno.

Il principio di modulare l’atto chirurgico ritagliandolo sulle caratteristiche anatomo-patologiche del paziente è stato il tema della relazione di F. Maiello “Emorroidectomia in due tempi: un esempio di tailored surgery obbligata”. Il caso clinico illustrato si riferisce ad un uomo di 67 anni senza particolari comorbidità, affetto da patologia emorroidaria da anni e con peggioramento clinico nei mesi antecedenti al controllo proctologico. All’esame clinico era presente un voluminoso prolasso muco-emorroidario di IV grado con spiccata componente esterna fibrosa. Il paziente è stato programmato per un intervento di emorroidectomia escissionale, ma la procedura chirurgica è stata successivamente modificata in quanto, dopo l’esecuzione dell’anestesia spinale e il posizionamento del paziente sul letto operatorio, si è palesata una dimensione abnorme del prolasso muco-emorroidario con importante componente fibrosa esterna coinvolgente tutti i quadranti ed estrema difficoltà nella scelta dei settori da asportare e preservare. Si è quindi optato per una emorroidectomia parziale con radiofrequenze, preservando un ponte mucoso posteriore ma senza intervenire anteriormente. A distanza di 6 mesi, è stato eseguito un intervento chirurgico sequenziale con asportazione del prolasso muco-emorroidario preservato in precedenza. Nei pazienti particolarmente complessi il concetto di “tailored surgery” assume un rilievo primario anche in campo proctologico.

Oggetto della relazione di F. Marino è stata la “Emborrhoid technique for bleeding hemorrhoids in patients unfit for surgery”. Le emorroidi sanguinanti debbano essere trattate inizialmente con terapia farmacologica e procedure ambulatoriali non chirurgiche quali la legatura elastica e la scleroterapia. L’emorroidectomia escissionale rimane l’operazione cardine per la malattia persistente o ricorrente. “Emborrhoid” è una tecnica di radiologia interventistica che è stata descritta come trattamento alternativo indolore e sicuro per le emorroidi sanguinanti. Lo studio ha arruolato pazienti con emorroidi sanguinanti di grado II e III e con status ASA III o IV, in terapia con anticoagulanti orali, con rischio di trasmissione di infezioni virali (HCV e HIV) e con disabilità che non permettevano di assumere la posizione litotomica. Un pool complessivo di 12 pazienti è stato sottoposto ad embolizzazione selettiva percutanea dei rami terminali delle arterie rettali superiori con microcoil metallici. In 3 pazienti è comparso un ematoma nel sito di iniezione inguinale, risoltosi spontaneamente, 2 pazienti hanno manifestato un sanguinamento persistente durante la defecazione benché ridotto, un paziente è stato sottoposto a embolizzazione aggiuntiva con pieno successo. Non sono stati osservati dolore anale o complicanze ischemiche rettali. Dopo un follow-up medio di 22,6 mesi un paziente ha lamentato sanguinamento persistente durante la defecazione. I risultati dello studio suggeriscono che la tecnica “Emborrhoid” si è dimostrata sicura, indolore ed efficace per le emorroidi sanguinanti di II e III grado in pazienti non idonei alla chirurgia.

La prima giornata si è conclusa con la lettura “Open hemorrhoidectomy under local or spinal anesthesia: a retrospective comparative study” di C. Tanda. Obiettivo dello studio era la comparazione fra emorroidectomia in regime ambulatoriale in anestesia locale e in anestesia spinale in sala operatoria in termini di sicurezza ed efficacia. In un periodo di 6 anni, 60 pazienti affetti da emorroidi di grado III o IV sono stati sottoposti a emorroidectomia con Ligasure, 30 in sala operatoria in anestesia spinale e 30 in ambulatorio in anestesia locale con ropivacaina. Il primo gruppo presentava un ASA score e un grado di malattia emorroidaria sec. Goligher più sfavorevoli rispetto al gruppo ambulatoriale. Sebbene il tasso di complicanze a breve termine sia stato più alto nel gruppo trattato in anestesia spinale, non è stata osservata alcuna differenza significativa fra i due gruppi per quanto riguarda le complicanze a lungo termine e il numero di reinterventi. Tali risultati suggeriscono, in modo estremamente interessante, che l’emorroidectomia con Ligasure possa essere eseguita in sicurezza in pazienti selezionati in anestesia locale in regime ambulatoriale.

La Seconda giornata del meeting, articolata in due sessioni, si è tenuta il 1° dicembre 2020 con la moderazione dei Proff. Filippo La Torre e Roberto Perinotti. Alla prima sessione hanno partecipato come critical reviewers i Proff. Antonio Amato, Paolo Giamundo e Roberto Villani, fornendo il loro contributo di chirurghi esperti alle relazioni e ai video presentati da giovani colleghi.

La prima relazione ha analizzato il trattamento della malattia emorroidaria di grado II e III con i sistemi Transanal hemorrhoidal dearterialization doppler-guided (THD-DG) e HemorPex System® Plus (HPSP) con mucopessia. D. Bonomo, dopo aver tratteggiato brevemente ma efficacemente l’evoluzione e il rationale di queste tecniche e dei dispositivi, ha successivamente illustrato i risultati di uno studio retrospettivo condotto presso l’Ospedale di Chivasso su 122 pazienti. È stata rilevata un’incidenza di recidive (33,6%) superiore a quanto riportato in letteratura, pur osservando un alto grado di soddisfazione dei pazienti. I dati non dimostrano un chiaro vantaggio nell’utilizzo della guida doppler.

R, Laforgisa ha introdotto la sua comunicazione sulla gestione della malattia emorroidaria sintomatica presso l’Unità di Coloproctologia “Bari 2” con una sintesi della fisiopatologia e della classificazione della malattia emorroidaria. La terapia è graduata sulla severità della patologia: trattamento dietetico-comportamentale nei gradi iniziali e successivamente farmacologico, tecniche ambulatoriali (scleroterapia, legatura elastica o laser terapia) nei casi refrattari, dearterializzazione / mucopessia doppler-guidata o meno nei gradi più avanzati, con un utilizzo sempre meno frequente della tecnica di Longo e una indicazione selezionata alle tecniche escissionali. Un approccio tailored è frequentemente utilizzato, con escissione di singoli gavoccioli in associazione ad altre tecniche. Successivamente, è stato esaminato nel dettaglio il trattamento sclerosante con polidocanolo nella malattia emorroidaria di II e III grado e nel I grado non responsivo a terapia medica, nello stato anemico, come bridge to surgery o in caso di rifiuto all’intervento chirurgico. La spiegazione del meccanismo d’azione del polidocanolo e della corretta preparazione della miscela ha preceduto la dimostrazione video della tecnica di Blonde-Blanchard (mod. sec. Lobascio). Nell’esperienza del centro “Bari 2” hanno riscontrato il 17,3% di recidive, la tecnica è risultata rapida e poco dolorosa, con un tasso di recidive del 17.3%.

La terza relazione del gruppo di Bari ha avuto come oggetto le tecniche di dearterializzazione / mucopessia senza ausilio del doppler. Dopo aver ricordato il razionale della tecnica e i vantaggi legati alla sua mini-invasività, è stata presentata l’esperienza del centro su 96 pazienti: in 10 casi si sono registrate complicanze post-operatorie (1 caso ha richiesto una re-ospedalizzazione), le recidive sono state pari al 5.76. Alcuni pazienti sono stati sottoposti a trattamento sincrono del rettocele mediante sutura diretta. In conclusione, la tecnica risulta efficace e rapida, il confronto con la pregressa esperienza della stessa istituzione con dispositivi doppler-guidati suggerisce che il loro utilizzo non comporti miglioramenti significativi dei risultati clinici.

M. Chiaretti ha presentato uno studio randomizzato controllato di confronto sull’utilizzo di centella e di flavonoidi nel trattamento delle emorroidi sintomatiche e dopo intervento chirurgico, evidenziando una più rapida risoluzione del sanguinamento nei pazienti trattati con flavonoidi. Nel post-operatorio, i pazienti che hanno ricevuto uno dei due principi attivi hanno avuto un miglioramento più rapido del dolore e tempi di guarigione più brevi rispetto al non utilizzo.

Al termine della sessione, la discussione si è focalizzata sull’utilità della guida doppler nelle tecniche di dearterializzazione, fra la posizione di chi sostiene la sua utilità nel miglioramento dell’outcome e chi ritiene che le caratteristiche dell’anatomia vascolare locale la rendano superflua, e sulle ragioni della progressiva riduzione dell’utilizzo della tecnica di Longo, individuate soprattutto nelle infrequenti ma gravi complicanze postoperatorie segnalate in letteratura.

La lettura magistrale è stata tenuta dal Prof. Filippo La Torre sul tema del trattamento conservativo della malattia emorroidaria. Dopo una disamina sulle caratteristiche epidemiologiche della patologia, sulla gestione del paziente con sintomi anorettali e sulla corretta e tempestiva classificazione ed inquadramento diagnostico, è stata analizzata nel dettaglio la terapia conservativa. Argomento sensibile soprattutto nella contingenza attuale durante la quale, a causa della pandemia, la possibilità di trattare in maniera ambulatoriale o chirurgica la patologia emorroidaria risulta difficoltosa se non, in alcuni contesti, impossibile. Il relatore ha sottolineato l’importanza degli indirizzi dietetico-comportamentali e delle abitudini di vita del paziente e, successivamente, muovendo dalle linee guida delle principali società scientifiche, del trattamento farmacologico. Fra questi, è stato affrontato il meccanismo d’azione di alcuni principi attivi quali acido ialuronico, centella asiatica e hamamelis virginiana.

Critical Reviewers della seconda sessione sono stati i Proff. Donato Altomare, Paola De Nardi e Francesco Selvaggi. In apertura, V. Tiesi ha discusso il ruolo del mesoglicano nel controllo del dolore dopo emorroidectomia escissionale, presentando i risultati del MeHAEMO study. Il trial ha evidenziato l’efficacia del trattamento sia nel prevenire la trombosi emorroidaria che nel controllare il dolore post-operatorio, con un più precoce ritorno all’attività lavorativa e alle occupazioni quotidiane ed un miglioramento della qualità della vita.

C. De Padua ha presentato un interessante Case Report dal titolo. “From an anal fissure to a complex fistula disease”. Nel commento è stato sottolineato come anche una patologia relativamente “semplice” come la ragade anale possa, in casi rari, esitare in complicanze gravi causando la formazione di una fistola complessa che ha necessitato di una stomia terminale.

La terza relazione, presentata da C. Mosca, si è incentrata sul trattamento della ragade anale cronica con fissurotomia e iniezione di blu di metilene. Con l’ausilio di un video, sono stati dimostrati i tempi operatori ed il ruolo del blu di metilene (con ropivacaina) che agisce come agente riducente in grado di neutralizzare ROs che si generano in caso di flogosi cronica.

L’utilizzo della ropivacaina associata a blu di metilene, inoltre, sembra determinare una riduzione del dolore post-operatorio.
Il tema del trattamento chirurgico delle complicanze settiche della ragade anale cronica è stato affrontato da A. Ciarrocchi. In particolare, sono state esaminate le diverse procedure che consistono essenzialmente nell’escissione del tessuto infiammatorio in associazione al drenaggio dello spazio intersfinterico.

La sfinterotomia laterale interna destra con tecnica chiusa, eseguita in regime ambulatoriale, è stata illustrata da R. Laforgia. Dopo aver introdotto il rationale scientifico e la tecnica chirurgica, il relatore ha riferito l’esperienza del gruppo “Bari 2”: la procedura richiede tempi operatori brevi, comporta scarso dolore post-operatorio e ridotte complicanze con un miglioramento della qualità della vita.

La discussione stimolata dalle domande della platea virtuale e dei Critical Reviewers ha consentito di approfondire numerosi topics, fra i quali l’utilizzo del mesoglicano ed il suo meccanismo d’azione, la relazione tra ragade anale e fistole, la scelta di tipo di trattamento della ragade associato all’utilizzo di blu di metilene, le difficoltà nell’esecuzione delle tecniche chiuse.

L’incontro, conclusosi in perfetto orario, è stato mirato a garantire un adeguato spazio congressuale a giovani colleghi, indipendentemente dello spessore dell’esperienza chirurgica maturata, che hanno potuto nel contempo confrontarsi con esperti della disciplina in uno spirito di confronto costruttivo, indispensabile ad un reciproco miglioramento.

A cura di:
Daniele Passannanti, David Tedesco, Fabio Gaj, Giovanni Milito, Filippo La Torre

Elenco abastracts – Web-Educational Colorectal Meeting 2020