Pavimento pelvico

L’insieme anatomo-funzionale delle strutture organo-tissutali (maschili e femminili) comprese tra lo stretto superiore della pelvi e il perineo, molte delle quali attraversano il perineo stesso e si integrano in modo dinamico e funzionale. Vedi anche Diaframma Pelvico. Una sua definizione anatomica esaustiva implicherebbe pertanto la descrizione accurata dell’apparato uro-genitale nei due sessi, e di: retto; canale anale; apparato sfinteriale; perineo e corpo perineale; diaframma pelvico; strutture fasciali di rinforzo del diaframma pelvico; legamenti di rinforzo del diaframma pelvico; comprendendo, cosa di imprescindibile interesse chirurgico, la descrizione della vascolarizzazione arterovenosa, linfatica e l’ innervazione di tutte le sopradette strutture. Segue una descrizione sommaria. Il diaframma pelvico presenta lungo la linea mediana un sito di minor resistenza, detta anche iato diaframmatico, attraversato dalle aperture verso l’esterno del canale alimentare, della vescica, dalle vene dorsali del pene nel maschio e dalla vagina nella donna. Questa area è situata in uno spazio ellittico compreso tra i due muscoli pubo-coccigei. Il supporto ematico arterioso è garantito dalle arterie emorroidarie superiori ed inferiori; il contributo dell’arteria emorroidaria media è inversamente proporzionale alla portata dell’arteria emorroidaria
superiore e può mancare nel 40-88% dei pazienti a seconda degli autori. Il drenaggio venoso è garantito dalle vene emorroidarie superiori tributarie della vena mesenterica inferiore, e dalle vene emorroidarie medie ed inferiori che attraverso le vene iliache interne raggiungono il circolo cavale; questi sistemi di drenaggio presentano ampie anastomosi. Il plesso venoso esterno si trova in sede sottocutanea sotto la linea pettinea; al contrario, il plesso emorroidario interno è situato in sede sottomucosa al di sopra. Il drenaggio linfatico dei due terzi superiori del retto è diretto a livello dei linfonodi mesenterici inferiori, mentre i linfonodi iliaci interni drenano il terzo inferiore. Il drenaggio linfatico del canale anale di sotto alla linea pettinea è garantito anche dai linfonodi superficiali inguinali.
L’innervazione del pavimento pelvico prevede un controllo da parte del sistema nervoso simpatico e del parasimpatico, che esercitano un’azione di tipo antagonistico; il primo origina a livello lombare negli spazi compresi tra L1e L3. Le fibre pregangliari entrano in sinapsi con quelle post-gangliari a livello del plesso preaortico; queste ultime, seguendo i vasi mesenterici inferiori, si distribuiscono al colon sinistro ed alle porzioni più craniali del retto. Le porzioni più caudali del retto sono innervate dai nervi presacrali che derivano dalla fusione del plesso aortico ed i nervi splacnici lombari. Appena al di sotto del promontorio sacrale, i nervi presacrali formano il plesso ipogastrico superiore, dal quale si dipartono due branche principali, dirette a ciascun lato del retto, che portano l’innervazione simpatica al plesso pelvico. Quest’ultimo si trova sul versante laterale della pelvi, in prossimità del terzo inferiore del retto e delle sue radici laterali. Il plesso pelvico è impropriamente detto anche plesso ipogastrico inferiore. Il sistema autonomo simpatico determina un effetto inibitorio sulle contrazioni peristaltiche dell’ampolla ed aumenta il tono dello sfintere interno. A livello vescicale, l’azione mediata dai recettori b-adrenergici, determina un effetto inibitorio sul muscolo detrusore, mentre l’azione mediata dai recettori a-adrenergici determinano una contrazione della muscolatura del trigono e dello sfintere. A carico del sistema sessuale maschile, l’innervazione simpatica stimola l’eiaculazione, attraverso i recettori a-adrenergici. L’innervazione parasimpatica origina più caudalmente, a livello S2-S4; le sue fibre, note come nervi erigendi, originano dai forami sacrali, passano lateralmente e davanti al retto per unirsi alle fibre simpatiche del plesso pelvico e con esse si distribuiscono al colon sinistro ed al retto. Il plesso periprostatico deriva dal plesso pelvico situato sulla fascia di Denovilliers e provvede all’innervazione
della prostata, delle vesciche seminali, dei corpi cavernosi, dei vasi deferenti, dell’uretra, dei dotti eiaculatori e delle ghiandole bulbouretrali; questo spiega le frequenti disfunzioni sessuali e urinarie secondarie a procedure chirurgiche in ambito pelvico. Le disfunzioni sessuali secondarie ad interventi chirurgici sono più frequenti nel maschio, sia perché molti disturbi della funzione sessuale nella donna sono misconosciuti, sia perché l’attività sessuale femminile è principalmente sotto il controllo dei centri cerebrali che agiscono attraverso i nervi pudendi che sono ricoperti dalla fascia pelvica, risultando così più protetti da danni iatrogeni. Il sistema parasimpatico determina un aumento della peristalsi ampollare e riduce il tono dello sfintere anale interno. A livello vescicale, è responsabile della contrazione del detrusore e del rilassamento trigonale e sfinteriale. L’innervazione parasimpatica, nel maschio è
fondamentale per garantire un’adeguata erezione. Il muscolo elevatore dell’ano, sulla sua superficie pelvica, riceve un’innervazione da parte delle radici sacrali comprese tra S2-S4, mentre la superficie inferiore è innervata tramite rami dei nervi pudendi interni. Attraverso queste fibre, il sistema parasimpatico riduce il tono muscolare durante l’evacuazione. Lo sfintere anale esterno è innervato dalla branca rettale inferiore del nervo pudendo e dalla branca
perineale di S4. Sebbene il muscolo pubo-rettale e lo sfintere esterno ricevano una diversa innervazione, agiscono comunque come un’unica unità funzionale. L’innervazione sensoriale è particolarmente sviluppata nella porzione più craniale del canale anale, in prossimità delle valvole dove si possono rilevare diversi tipi di recettori che sono estremamente importanti nel meccanismo della continenza.